国家医疗保障局曝光台本期选取了10起定点医疗机构违法违规的典型案例，涉及重复收费、超标准收费、分解项目收费、超医保限定支付范围结算、串换诊疗项目和药品耗材进销存不符等违法违规行为。上述医疗机构违法违规行为造成了医保基金损失，破坏了定点医疗机构的形象，在社会上产生了不良影响。广大定点医疗机构需严格遵守《医疗保障基金使用监督管理条例》，建立健全医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，坚决杜绝违法违规行为，不断提高人民群众获得感和幸福感，促进我国医疗保障制度健康持续发展。
一、天津市北辰区天津安捷医院有限公司违规使用医保基金案
2022年4月，天津市医疗保障局在对医疗机构医保基金使用专项检查中发现，天津安捷医院有限公司涉嫌违规使用医保基金。执法人员通过天津医保实时监控系统查询该院医保结算信息并对数据进行分析、现场检查、约谈相关人员、查阅资料等方式调查核实，发现该院存在重复收费、串换诊疗项目、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金511596.55元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范天津市医疗保障行政处罚裁量权实施办法》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金；2、对该院重复收费和串换诊疗项目等违规行为处罚款73151.72元，对该院将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违规行为处罚款267757.50元，上述两项罚款金额合计340909.22元；3、责令该院限期改正其违法违规行为。目前，损失的医保基金511596.55元已全部追回，罚款340909.22元已全部上缴。
二、江苏省扬州五台山医院违规使用医保基金案
2021年10月，江苏省扬州市医疗保障局在开展对三级医疗机构违法违规收费检查中发现，江苏省扬州五台山医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、无医嘱收费、串换诊疗项目、超医保限定支付范围结算、药品耗材进销存不符等违规行为，涉及违规使用医保基金2356896.16元。依据《扬州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、约谈该院相关负责人，责令该院限期整改。目前，损失的医保基金2356896.16元已全部追回。
三、安徽省六安市霍山县医院违规使用医保基金案
2021年6月，安徽省六安市霍山县医疗保障局在定点医疗机构违法违规行为专项治理现场检查中发现，霍山县医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在不合理用药、不合理收费、不合理检查治疗、低标准住院等医保违规行为，涉及违规费用1530344.06元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《六安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议（2021版）》, 当地医保部门处理结果如下：1、对本次专项治理查实的非单病种违规药品费用122086.84元予以追回；2、对不合理用药、不合理检查、不合理收费、低标准住院和违规单病种结算等违规问题涉及费用1408257.22元予以追回，并扣除违规费用1倍违约金；3、约谈该院有关负责人，责令该院严格落实医保基金规范使用主体责任，对违规问题和现场检查发现的其他问题举一反三、进行全面整改。目前，损失的医保基金1530344.06元已全部追回，违约金1408257.22元已全部上缴。
四、江西省抚州市黎川县人民医院违规使用医保基金案
2022年6月，江西省抚州市黎川县医疗保障局对黎川县人民医院医保基金使用情况开展日常核查。执法人员通过抽调该院住院病历、费用明细及上病房查房、核查化验收费情况等方式，发现黎川县人民医院存在重复收费、串换收费、低价项目高套收费和挂床住院等问题，涉及违规使用医保基金1100003.29元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、对该院处违规金额1倍行政处罚；3、责令该院对查出的问题进行全面整改。目前，损失的医保基金1100003.29元已全部追回，1倍行政罚款1100003.29元已全部上缴。
五、广西壮族自治区南宁市马山县人民医院违规使用医保基金案
2021年10月，广西壮族自治区南宁市马山县医疗保障局在对全县医保定点机构开展医疗保障基金全覆盖现场检查工作中发现，马山县人民医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在多收费、串换项目收费、分解收费、超医保限定范围用药、药品耗材进销存不符等问题，涉及违规使用医保基金1111927.98元。依据《南宁市基本医疗保险定点医疗机构医疗、生育服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、责令该院限期整改；3、将该院违规行为在马山县全县定点医疗机构范围内进行通报。目前，损失的医保基金1111927.98元已全部追回。
六、海南省海口市妇幼保健院违规使用医保基金案
2021年5月，海南省海口市医疗保障局在医保基金使用日常监督中发现，海口市妇幼保健院在2020年6月至2021年4月期间涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在违规收取低值医疗耗材费、虚计费用、过度开展诊疗项目、重复收费、分解收费等问题，涉及违规金额共计2178461.50元。依据《海南省医疗服务价格》（现行）《海南省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、责令该院退回违规使用的医保基金；2、约谈该院主要领导，责令该院对相关问题进行整改，并限期报送整改情况。目前，损失的医保基金2178461.50元已全部追回。
七、四川省遂宁市射洪市中医院违规使用医保基金案
2021年6月，四川省医疗保障局对遂宁市射洪市中医院医保基金使用情况开展检查。经核实，该院存在分解项目收费、重复收费、串换诊疗项目等违规违约问题，涉及违规使用医保基金3762110.71元。依据《遂宁市医疗保障局定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金，扣除3倍违约金；2、责令该院限期整改。目前，损失的医保基金3762110.71元已全部追回，3倍违约金11286332.13元已全部上缴。
八、贵州省黔东南州人民医院违规使用医保基金案
2021年12月，贵州省医疗保障局在对黔东南州人民医院医保基金使用情况开展检查时发现，该院存在过度诊疗、虚记多记收费、串换项目收费、重复收费等违规问题，涉及违规使用医保基金3408100元。依据《贵州省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《黔东南州定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金，并扣除相应违约金；2、约谈该院负责人，并责令该院对存在的问题限期整改；3、暂停该院两名医师医保服务资格3个月。目前，损失的医保基金3408100元已全部追回，违约金89400元已全部上缴。
九、云南省红河州元阳县人民医院违规使用医保基金案
2021年7月，云南省红河州医疗保障局对元阳县人民医院医保基金使用情况开展检查时发现，元阳县人民医院存在串换诊疗项目收费、超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、无医嘱检查等违规行为，涉及违规使用医保基金1049205.59元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、对该院处违规金额1倍罚款；3、责令该院限期整改。目前，损失的医保基金1049205.59元已全部退回，1倍罚款1049205.59元已全部到账。
十、青海省交通医院违规使用医保基金案
2021年4月，青海省审计厅在2020年社保基金审计中发现，青海省交通医院涉嫌违规使用医保基金。青海省审计厅将案件线索移交青海省医疗保障局进一步调查。青海省医保局通过与青海省审计厅沟通协调，核查相关数据资料，组织医疗机构申诉，确认该院在2020年期间存在串换药品耗材等违规行为，涉及违规使用医保基金3021738.66元。依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、约谈该院相关负责人，责令该院建立健全医院医保基金使用内控管理制度并限期整改；3、向该院主管部门及行业主管部门通报该院违规情况，向纪检监察部门报告其违规行为查处情况。目前，损失的医保基金3021738.66元已全部追回。
来源：国家医保局