医疗保险政策“明白纸”

——城乡居民医疗保险篇

参保对象

本县辖区内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍限制。城乡居民不能同时参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险，不得重复享受城镇职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

参保缴费时间

城乡居民医保实行年缴费制。每年9月1日至12月31日为城乡居民基本医疗保险参保集中缴费期。在集中缴费期内缴费的，从参保年度的1月1日起正常享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇；错过缴费时间的城乡居民可以中途参保，按当年城乡居民医保个人缴费标准缴纳，从2023年的7月1日起，普通居民从缴费到账之日起，待遇等待期90天，待遇等待期内发生的医疗费用基金不予报销；经卫健、民政、乡村振兴、残联、退役军人等部门认定的严重精神障碍者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女、各类医疗救助对象、农村低收入人口、未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口、丧失劳动能力的残疾人、重点优抚对象等特殊困难群体不设待遇等待期，从缴费之日起按规定享受医保待遇。

参保缴费方式

（一）通过税务部门服务窗口或自助办税机直接缴费

（二）通过税务部门委托的协议金融机构和协议金融机构开通的其他渠道缴费。

（三）通过村（社区）代缴：税务部门可组织村（社区）在规定时限内代收本辖区的医疗保险费，并在汇总核实后，按规定时限缴至税务部门委托的协议金融机构。

（四）通过税务部门开发和许可的网上缴费渠道，如：楚税通APP，鄂汇办APP、湖北省电子税务局电脑版、微信、支付宝、云闪付等。

待遇保障

（一）门诊报销政策。在医疗机构门诊发生的医药费用按50%比例报销，年度累计起付标准50元。二级医疗机构每日限额报销50元，一级医疗机构每日限额报销25元（一般诊疗费报销9元、个人支付4元），村级卫生室每日限额报销15元（一般诊疗费报销7元，个人支付1元），门诊政策范围内的医疗费用统筹基金年度最高支付限额350元，经认定“两病”（高血压、糖尿病）患者年支付限额550元。

（二）门诊慢特病政策

1、门诊慢特病分为37个病种，经慢性病评审专家库专家评审通过。参保人员本人患有多种慢性病的，经评审认定，同时取得多个门慢特病待遇资格的，按配额标准高的病种确定年度配额标准，并在此基础上再按其它病种（定额配额病种）标准的50%增加配额，配额病种不超过2个，自认定之日起享受相应病种的门诊慢特病保障待遇。

2、慢特病病种及配额标准

Ⅰ类：①各类恶性肿瘤、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、特发性肺间质纤维化，年医疗费配额5000元，并根据病情、治疗和用药情况另行核定配额。

②器官移植术后门诊抗排异、慢性肾衰竭透析治疗、重性精神病、血友病、耐药性结核病、脑瘫、儿童生长激素缺乏症、儿童孤独症等适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，在定点医疗机构治疗发生的门诊慢特病医疗费用参照住院费用管理结算，不承担住院起付标准。

Ⅱ类：系统性红斑儿狼疮、糖尿病、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、重症肌无力、地中海贫血、慢性骨髓炎、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后、甲状腺功能亢进症、肝豆状核变性、慢性心力衰竭等年医疗费配额3600元。

Ⅲ类：冠心病、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化症、结核病、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫等年医疗费配额1600元。

居民门诊慢特病政策范围内支付比例60%。

3、申报流程：参保患者凭近三年二级医疗机构住院病历资料复印件，通过关注“通城医保”微信公众号→办事指南→慢病申报，根据提示上传相关资料即可。

（三）住院报销待遇

1、基本医疗待遇

①起付标准：一级医疗机构200元；二级医疗机构600元；三级医疗机构1000元。

②报销比例：一级医疗机构为85%；二级医疗机构为70%； 三级医疗机构为60%；

办理了转诊备案登记手续的，定点医疗机构政策范围内医疗费用先个人自付10%，非定点医疗机构个人先自付20%，未办理转诊备案登记手续或其他临时外出人员就医的，政策内医疗费用个人先自付20%，再按医疗机构级别相对应政策比例报销。

③生育医疗待遇。符合生育政策的参保城乡居民住院分娩住院政策内医疗费用，年基金最高支付限额1000元。

2、大病保险政策

①参保对象按城乡居民基本医疗保险政策报销后，年内个人累计自负合规医疗费用超过12001元部分纳入大病保险保障范围，住院个人自负合规医疗费用12001－30000元报销60%；30001－100000元报销65%；100000以上部分报销75%。

②特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降50%、报销比例提高5个百分点，6001－30000元报销65%、30001－100000元报销比例70%，100000元以上部分报销80%。

3、医疗救助政策

农村低收入人口规范就医发生的政策范围内医疗费用，经基本医保、大病保险支付后，个人自付部分按规定给予医疗救助。

①特困人员、孤儿不设起付线，医疗救助支付比例为100%。

②低保对象和返贫致贫人口不设起付线，大病保险起付线以下部分支付比例为70%，大病保险起付线以上的部分支付比例为72%，年度支付限额3万元；

③纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定人口，边缘易致贫人口、突发严重困难人口的医疗救助起付线1000元，大病保险起付线以下的部分支付比例为65%，大病保险起付线以上的部分，经大病保险报销后支付比例70%，年度限额2万元。

4、倾斜医疗救助

农村低收入人口在县域内就医或经规范转诊在省域内定点医疗机构就医，经三重制度保障后政策范围内的个人负担仍较重的，给予倾斜医疗救助，倾斜救助起付线5000元，倾斜救助不设年度支付限额。

特困人员、孤儿的支付比例100%，低保对象的支付比例90%，纳入乡村振兴部门监测的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、返贫致贫人口、突发严重困难人口的支付比例70%

来源：通城县医疗保障局